■ 건설기술자 등급 인정 및 교육 ․ 훈련 등에 관한 기준 [별지 제11호서식]
특급기술자 교육․훈련 이수 신고서
＊어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		실명확인		처리기간	즉시
신청인 인적사항	성명	생년월일
전자우편	전화번호	휴대전화번호
주소
구 분	종류	인정 번호	개시년도	월	일	학점 가중치	이수 내역	신청 학점	증 빙 자 료
종료년도	월	일
수강교육
무형식교육
건설기술자 등급 인정 및 교육 ․ 훈련 등에 관한 기준 제29조제1항에 따라 특급기술자 교육․훈련 이수 신고서를 제출합니다. 년 월 일 성 명 (본인) (서명 또는 인) 한국건설기술인협회장 귀하
첨부서류	교육․훈련 이수사실을 증명할 증빙서류 각 1부	수수료 없음
유의사항
1. 위 표의 구분 ․ 종류 ․ 인정번호에는 제28조제1항 별표 7의 구분 ․ 교육․훈련 종류 ․ 인정사항의 해당번호를 기재하시면 됩니다. 2. 종료 연월일은 학점의 유효기간에 관계되므로 증빙서류 상 확인이 가능한 수강 종료일 ․ 제출일 또는 출판일 등을 기재합니다. 3. 증빙자료는 가능한 구체적으로 기재합니다. 4. 기재란이 부족할 경우 별지로 만들어 첨부하여도 됩니다. 5. 대리인 신고 시 아래의 기재사항을 기재하고 위임인(신청인) 및 신고인의 신분증(사본 가능)을 제시하여야 합니다.
대리신고인	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
본인확인	방법	확인자	(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]